様式第２号（第５条関係）

　　年　　月　　日
北栄町長　　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　

　　　　　　　
移住者住宅取得支援補助金交付申請書兼実績報告書
　　　　
　移住者住宅取得支援補助金の交付を受けたいので、北栄町補助金等交付規則及び移住者住宅取得支援補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請し実績を報告します。
　なお、本補助金の交付決定のため、町が私及び世帯員の住民基本台帳登録状況及び町税等の納付状況について調査することに同意します。
　また、北栄町に転入した日から５年以内に町外へ住所地を変更したときは、交付された補助金の全部又は一部を返還することを誓約します。

記

１　交付申請額（実績報告額）　　　　　　　　　　　
＜内　訳＞　
　基本額	円　	
　若年層加算額	円　	
　子育て応援ポイント
（ほくほくカードへ付与）	Ｐ　　	

２　申請内容等
１　転入日	　　年　　月　　日	
２　転入前の住所	　	
３　取得住宅の区分	□ 住宅の新築　□ 建売住宅の購入　□ 中古住宅の購入	
４　住宅の所在地	　北栄町　　　　　　　　	
５　住宅の所有者
(複数人の場合も記入)		
６　取得（契約）年月日	　　　年　　月　　日	
７　世帯人数	　　　人	
８　加算等要件の該当	□　若年層加算に該当（申請者の年齢　　歳）　
※申請者が契約日時点で45歳以下	
	□　子育て応援加算に該当(中学生以下の子　　人)
※中学3年生(15歳に到達してから最初の3月31日)まで	

３　添付書類（いずれもコピー可）

申請兼
実績報告	
（基本額）
・添付書類	□	納税証明書（申請者と生計を共にする世帯全員分）	
		□	住民票謄本　※転入後のもの	
		□	工事請負契約書、又は売買契約書　※変更分を含む	
		□	取得した住宅が確認できる写真	
		□	取得した住宅の平面図、立面図及び位置図	
	
（若年層加算）
・追加添付書類	□	工事内訳明細書　
※補助対象経費の内訳が確認できるもの。変更分を含む。	
		□	事業報告書及び収支決算書 (様式第10号)	
		□	領収書又は代金受領証明書等
※契約額を支払ったことが確認できる書類	
		□	その他国県補助金を使用する場合は、その額が分かる書類